PARECER TÉCNICO Nº 022/2022

Coleta de exame citopatológico e prescrição de contraceptivos para mulheres menores de idade desacompanhadas do responsável legal na Atenção Primária à Saúde.

28.12.2022

Assunto: Coleta de exame citopatológico e prescrição de contraceptivos para mulheres menores de idade desacompanhadas do responsável legal na Atenção Primária à Saúde.

1. Do fato

É submetida às Câmaras Técnica desta Autarquia Pública, através da ouvidoria
sob protocolo COREN-BA163400916413311939265, questionamentos no âmbito da
jurisdição do Coren-BA, acerca de: coleta de exame citopatológico e prescrição de
anticoncepcionais para menores de idade desacompanhadas do representante legal.

2. Da fundamentação e análise

CONSIDERANDO a Constituição Federal de 1988, CAPÍTULO VII – Da Família, da Criança, do Adolescente, do Jovem e do Idoso:

(…)
Art. 227. É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária,
além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão. (EC no 65/2010)
(…)

CONSIDERANDO a Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990, que dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências:

(…)
Art. 2º Considera-se criança, para os efeitos desta Lei, a pessoa até doze anos de idade incompletos, e adolescente aquela entre doze e dezoito anos de idade.
(…)
Art. 3º A criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e de dignidade.
(…)
Art. 4º É dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do poder público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária.
(…)
Do Direito à Vida e à Saúde
Art. 7º A criança e o adolescente têm direito a proteção à vida e à saúde, mediante a efetivação de políticas sociais públicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio e harmonioso, em condições dignas de existência.
Art. 8 o É assegurado a todas as mulheres o acesso aos programas e às políticas de saúde da mulher e de planejamento reprodutivo e, às gestantes, nutrição adequada, atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério e atendimento pré-natal, perinatal e pós-natal integral no âmbito do Sistema Único de Saúde.
(…)
Art. 8º-A. Fica instituída a Semana Nacional de Prevenção da Gravidez na Adolescência, a ser realizada anualmente na semana que incluir o dia 1º de fevereiro, com o objetivo de disseminar informações sobre medidas preventivas e educativas que contribuam para a redução da incidência da gravidez na adolescência.
(…)
Art. 11. É assegurado acesso integral às linhas de cuidado voltadas à saúde da criança e do adolescente, por intermédio do Sistema Único de Saúde, observado o princípio da equidade no acesso a ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde.
(…)
Do Direito à Liberdade, ao Respeito e à Dignidade
Art. 15. A criança e o adolescente têm direito à liberdade, ao respeito e à dignidade como pessoas humanas em processo de desenvolvimento e como sujeitos de direitos civis, humanos e sociais garantidos na Constituição e nas leis.
Art. 16. O direito à liberdade compreende os seguintes aspectos:
I – ir, vir e estar nos logradouros públicos e espaços comunitários, ressalvadas as restrições legais;
II – opinião e expressão;
III – crença e culto religioso;
(…)
VII – buscar refúgio, auxílio e orientação.
Art. 17. O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral da criança e do adolescente, abrangendo a preservação da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, ideias e crenças, dos espaços e objetos pessoais.
Art. 18. É dever de todos velar pela dignidade da criança e do adolescente, pondo-os a salvo de qualquer tratamento desumano, violento, aterrorizante, vexatório ou constrangedor.
(…)
Do Direito à Convivência Familiar e Comunitária
(…)
Art. 22. Aos pais incumbe o dever de sustento, guarda e educação dos filhos menores, cabendo-lhes ainda, no interesse destes, a obrigação de cumprir e fazer cumprir as determinações judiciais.
Parágrafo único. A mãe e o pai, ou os responsáveis, têm direitos iguais e deveres e responsabilidades compartilhados no cuidado e na educação da criança, devendo ser resguardado o direito de transmissão familiar de suas crenças e culturas, assegurados os direitos da criança estabelecidos nesta Lei.
(…)
Da Prevenção
Art. 70. É dever de todos prevenir a ocorrência de ameaça ou violação dos direitos da criança e do adolescente.
Art. 70-A. A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios deverão atuar de forma articulada na elaboração de políticas públicas e na execução de ações destinadas a coibir o uso de castigo físico ou de tratamento cruel ou degradante e difundir formas não violentas de educação de crianças e de
adolescentes, tendo como principais ações:
(…)
III – a formação continuada e a capacitação dos profissionais de saúde, educação e assistência social e dos demais agentes que atuam na promoção, proteção e defesa dos direitos da criança e do adolescente para
o desenvolvimento das competências necessárias à prevenção, à identificação de evidências, ao diagnóstico e ao enfrentamento de todas as formas de violência contra a criança e o adolescente;
(…)
V – a inclusão, nas políticas públicas, de ações que visem a garantir os direitos da criança e do adolescente, desde a atenção pré-natal, e de atividades junto aos pais e responsáveis com o objetivo de promover a informação, a reflexão, o debate e a orientação sobre alternativas ao uso de castigo físico ou de tratamento cruel ou degradante no processo educativo;
(…)
Art. 71. A criança e o adolescente têm direito à informação, cultura, lazer, esportes, diversões, espetáculos e produtos e serviços que respeitem sua condição peculiar de pessoa em desenvolvimento.
(…)

CONSIDERANDO o caderno do Ministério da Saúde (2017) – “Proteger e Cuidar da Saúde de Adolescentes na Atenção Básica”:

(…)
O Ministério da Saúde segue como definição de adolescência a prescrita pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que caracteriza o período de 10 e 19 anos e compreende como juventude a população dos 15 a 24 anos (BRASIL, 2010, p. 46).
(…)
Consulta
O reconhecimento de adolescentes como sujeitos de direitos trazem princípios fundamentais que devem ser observados na pratica e na relação de profissionais de Saúde com esse grupo populacional.
Esses princípios, relacionados a seguir, facilitam a análise dos casos atendidos, mesmo que não sejam suficientes para a tomada de decisão e necessitem de outros valores para aprofundar a analise ética. No entanto, não são princípios absolutos e sim condicionantes ou dependentes da situação em que se encontram os adolescentes.
O princípio bioético da beneficência prevê que os profissionais de Saúde devem buscar o bem-estar da pessoa/usuário evitando, na medida do possível, quaisquer danos e risco a vida. O princípio bioético da não maleficência define que ha obrigação de não acarretar dano à pessoa.
Já o princípio bioético do respeito a autonomia significa que o profissional da saúde deve respeitar a decisão e as escolhas livres de adolescentes (art. 7 do ECA, 1990), desde que tenham capacidade para tal, preservando seus direitos fundamentais em acordo com as atuais condições ético-sociais.
Entende-se autonomia como: a capacidade de uma pessoa para decidir fazer ou buscar aquilo que ela julga ser o melhor para si mesma. Para que ela possa exercer esta autodeterminação são necessárias duas condições fundamentais:
a) capacidade para agir intencionalmente, o que pressupõe compreensão, razão e deliberação para decidir coerentemente entre as alternativas que lhe são apresentadas.
b) liberdade, no sentido de estar livre de qualquer influência controladora para esta tomada de posição (LOCH, 2002).
O autocuidado e outras práticas de promoção da saúde são construídas mediante o desenvolvimento da autonomia.
O princípio da autonomia também se expressa nos direitos abaixo citados:
Privacidade: adolescentes, de ambos os sexos, podem ser atendidos sozinhos, caso desejem (grifo nosso). O direito à privacidade é um elemento indispensável para a melhoria da qualidade da prevenção,
assistência e promoção de sua saúde.
Confidencialidade e sigilo: adolescentes devem ter a garantia de que as informações obtidas no atendimento não serão repassadas aos seus pais e/ou responsáveis, bem como a seus pares, sem a sua concordância explícita.
Quebra de sigilo
Adolescentes devem ser informados sobre as situações que requerem quebra de sigilo, ou seja, sempre que houver risco à vida ou outros riscos relevantes tanto para a pessoa quanto para terceiros. Por exemplo, em situações como violência sexual, ideia de suicídio, informação de homicídios e outros.
(…)
Exame físico
O adolescente tem o direito de optar pela presença de um familiar durante a realização do exame físico. Dependendo da situação, o profissional deve solicitar a presença de um componente da equipe durante o procedimento.
(…)
Atendimento Ginecológico
O profissional de Saúde deve demonstrar competência, habilidade, experiência e capacidade de bom relacionamento humano. Ele precisa conquistar a confiança da jovem, sem pressa e respondendo as dúvidas com respostas concretas e jamais assumindo atitude crítica. Sua postura deve ser de respeito, procurando usar o nome da adolescente e nunca aborda-la com termos impessoais como “querida”, “boneca”, “gatinha”, “amor” etc. Ao examinar, deve-se evitar o uso de algumas expressões em
relação a sua anatomia: muito pequeno, muito grande, infantil, muito largo. A sensibilidade da adolescente pode levar a uma compreensão errônea das palavras empregadas.
(…)
Exame ginecológico
A rotina do exame ginecológico – mamas, abdômen, órgãos genitais externos e internos – não difere muito do praticado na mulher adulta. O exame físico nunca deve ser forçado, devendo ser adiado, quando
necessário. Recomenda-se a presença do acompanhante e/ou outro profissional de Saúde da equipe durante o procedimento (grifo nosso).
(…)
Planejamento Reprodutivo
(…)
Adolescentes têm direito ao atendimento no planejamento reprodutivo sem discriminação de qualquer tipo, com garantia de privacidade, sigilo e consentimento informado. Os serviços de saúde devem garantir esse atendimento, antes mesmo do início da atividade sexual e reprodutiva, para ajudá-los a lidarem com a sua sexualidade de forma positiva e responsável, incentivando-se comportamento de prevenção e de autocuidado. Na faixa etária de 10 a 19, podem ser atendidos sem a presença dos pais, se
assim preferirem (grifo nosso).
Adolescentes de 10 a 14 anos de idade devem ser orientados sobre os cuidados específicos e adequados ao seu desenvolvimento psicossexual, com a proteção integral necessária, buscando identificar se já tem atividade sexual e se as circunstancias apontam para violência ou para o exercício da sexualidade. Havendo confirmação ou suspeita de violência sexual, notificar conforme os tramites preconizados pelo Ministério da Saúde, apoiar emocionalmente esses adolescentes e suas famílias e referenciar para
outros níveis de atenção à saúde e da rede de garantia de direitos e de proteção.
(…)
Dispensar com acesso facilitado o preservativo nos espaços da Unidade Básica de Saúde (UBS), independente de apresentação de documentação, local de residência ou qualquer outra forma que dificulte este acesso.
(…)
Orientar e esclarecer sobre todos os métodos contraceptivos disponíveis, inclusive os naturais, para que possam fazer escolhas livres e bem informadas, incluindo o respeito as suas concepções religiosas.
A idade ginecológica (tempo pós-menarca) não deve ser fator limitante para a orientação e a prescrição de métodos contraceptivos adequados, levando-se em consideração o direito a saúde, pois em casos específicos, uma possível gravidez pode se configurar como um risco a saúde da adolescente.
(…)

CONSIDERANDO a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança do Ministério da Saúde (2018):

(…)
O Ministério da Saúde (MS), para efeitos da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (Pnaisc), segue o conceito da Organização Mundial da Saúde (OMS), que considera: “Criança” – pessoa na faixa etária de zero a 9 anos, ou seja, de zero até completar 10 anos ou 120 meses; “Primeira infância” – pessoa de zero a 5 anos, ou seja, de zero até completar 6 anos ou 72 meses (BRASIL, 2015b, art. 3º).
(…)

CONSIDERANDO a Portaria nº 2.436 de 21 de setembro de 2017 que aprova a Política Nacional de Atenção Básica no âmbito do SUS:

(…)

4 – ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS DA ATENÇÃO BÁSICA
(…)
4.2. São atribuições específicas dos profissionais das equipes que atuam na Atenção Básica:
4.2.1 – Enfermeiro:
(…)

II – Realizar consulta de enfermagem, procedimentos, solicitar exames complementares, prescrever medicações conforme protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas, ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão;
(…)
VIII – Implementar e manter atualizados rotinas, protocolos e fluxos relacionados a sua área de competência na UBS.
(…)

CONSIDERANDO o Decreto nº 94.406 de 08 de junho de 1987 que regulamenta a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem, e dá outras providências:

(…)
Art. 8º – Ao enfermeiro incumbe:
I – privativamente:
(…)
e) consulta de Enfermagem;
f) prescrição da assistência de Enfermagem;
(…)
II – como integrante da equipe de saúde:
(…)
c) prescrição de medicamentos previamente estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde;
(…)

CONSIDERANDO a Resolução COFEN nº 564, de 06 de novembro de 2017, que, em seu Artigo 1º, resolve aprovar o novo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, conforme o anexo desta Resolução, para observância e respeito dos profissionais de Enfermagem:

(…)
DOS DIREITOS
Art. 1º Exercer a Enfermagem com liberdade, segurança técnica, científica e ambiental, autonomia, e ser tratado sem discriminação de qualquer natureza, segundo os princípios e pressupostos legais, éticos e dos direitos humanos.
(…)
Art. 12 Abster-se de revelar informações confidenciais de que tenha conhecimento em razão de seu exercício profissional.
(…)
DOS DEVERES

Art. 24 Exercer a profissão com justiça, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e lealdade.
Art. 25 Fundamentar suas relações no direito, na prudência, no respeito, na solidariedade e na diversidade de opinião e posição ideológica.
(…)
Art. 39 Esclarecer à pessoa, família e coletividade, a respeito dos direitos, riscos, benefícios e intercorrências acerca da assistência de Enfermagem.
Art. 40 Orientar à pessoa e família sobre preparo, benefícios, riscos e consequências decorrentes de exames e de outros procedimentos, respeitando o direito de recusa da pessoa ou de seu representante legal.
(…)
Art. 42 Respeitar o direito do exercício da autonomia da pessoa ou de seu representante legal na tomada de decisão, livre e esclarecida, sobre sua saúde, segurança, tratamento, conforto, bem-estar, realizando ações necessárias, de acordo com os princípios éticos e legais.
(…)
Art. 45 Prestar assistência de Enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência.
(…)
Art. 50 Assegurar a prática profissional mediante consentimento prévio do paciente, representante ou responsável legal, ou decisão judicial.
Parágrafo único. Ficam resguardados os casos em que não haja capacidade de decisão por parte da pessoa, ou na ausência do representante ou responsável legal.
(…)
Art. 52 Manter sigilo sobre fato de que tenha conhecimento em razão da atividade profissional, exceto nos casos previstos na legislação ou por determinação judicial, ou com o consentimento escrito da pessoa envolvida ou de seu representante ou responsável legal.
§ 1º Permanece o dever mesmo quando o fato seja de conhecimento público e em caso de falecimento da pessoa envolvida.
§ 2º O fato sigiloso deverá ser revelado em situações de ameaça à vida e à dignidade, na defesa própria ou em atividade multiprofissional, quando necessário à prestação da assistência.
§ 3º O profissional de Enfermagem intimado como testemunha deverá comparecer perante a autoridade e, se for o caso, declarar suas razões éticas para manutenção do sigilo profissional.
(…)
DAS PROIBIÇÕES
(…)
Art. 64 Provocar, cooperar, ser conivente ou omisso diante de qualquer forma ou tipo de violência contra a pessoa, família e coletividade, quando no exercício da profissão.
(…)
Art. 77 Executar procedimentos ou participar da assistência à saúde sem o consentimento formal da pessoa ou de seu representante ou responsável legal, exceto em iminente risco de morte.
(…)
Art. 79 Prescrever medicamentos que não estejam estabelecidos em programas de saúde pública e/ou em rotina aprovada em instituição de saúde, exceto em situações de emergência.
(…)

3. Conclusão

Diante o exposto, o Conselho Regional de Enfermagem da Bahia, através da Câmara Técnica de Atenção Primária à Saúde, entende que, durante a consulta de Enfermagem no programa Saúde Sexual e Reprodutiva, e de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde, os adolescentes (10 a 19 anos de idade) podem ser atendidos sozinhos, caso desejem, sendo reconhecidas sua autonomia e individualidade, resguardando o direito do adolescente à privacidade e o dever do profissional ao sigilo das informações obtidas durante o atendimento. A quebra do sigilo deve ser considerada sempre que houver risco de vida ou outros riscos relevantes tanto para o paciente quanto para terceiros ou situações previstas em lei, devendo ser comunicada ao adolescente.
Em relação à coleta do exame citopatológico, recomenda-se a presença do acompanhante e/ou outro profissional de saúde da equipe durante o procedimento.
Na oportunidade, recomendamos a leitura das Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (BRASIL, 2016) para conhecimento e compreensão das indicações da coleta do exame citopatológico em mulheres fora da faixa etária de rastreio recomendada, 25 a 64 anos de idade.

Este é o Parecer, S.M.J.

Salvador, 28 de dezembro de 2022.

Atenciosamente,

Câmara Técnica de Atenção Primária à Saúde
Neila Pierote Gaspar Nascimento – Coren nº 245625-ENF
Juliana Brandao De Souza – Coren nº 183306-ENF
Bruna Gracielle Nascimento Cerqueira – Coren nº Coren-456753-ENF

Parecer aprovado na 696º Reunião Ordinária de Plenária do COREN-BA,

em 28 de dezembro de 2022.

REFERÊNCIAS

BRASIL. DECRETO Nº 94.406 DE 08 DE JUNHO DE 1987, que regulamenta a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício da enfermagem, e dá outras providências. Disponível
em:http://www2.camara.leg.br/legin/fed/decret/1980-1987/decreto94406-8-junho-1987-444430-norma-pe.html. Acesso em: 05 de dezembro de 2022.

Brasil. [Constituição (1988)] Constituição da República Federativa do Brasil: texto constitucional promulgado em 5 de outubro de 1988, com as alterações determinadas pelas Emendas Constitucionais de Revisão nos 1 a 6/94, pelas Emendas Constitucionais nos 1/92 a 91/2016 e pelo Decreto Legislativo no
186/2008. – Brasília: Senado Federal, Coordenação de Edições Técnicas, 2016. 496p. Disponível em: https://www2.senado.leg.br/bdsf/bitstream/handle/id/518231/CF88_Livro_EC91_201
6.pdf. Acesso em: 05 de dezembro de 2022.

______. Lei nº 8069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e
do Adolescente e dá outras providências. Disponível em:
https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8069.htm. Acesso em: 05 de dezembro de
2022.

______. Ministério da Saúde. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero / Instituto Nacional de Câncer Jose Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Divisão de Detecção Precoce e Apoio a Organização de Rede. – 2. ed. rev. atual. – Rio de Janeiro: INCA, 2016. Acesso em: 05 de dezembro de 2022.

______. Ministério da Saúde. PORTARIA Nº 2.436, DE 21 DE SETEMBRO DE 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html.
Acesso em: 05 de dezembro de 2022.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Proteger e cuidar da saúde de adolescentes na atenção básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2017.

_______. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução COFEN Nº 0564/2017. Aprova o novo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-5642017_59145.html. Acesso em: 05 de dezembro de 2022.