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Parecer COREN–BA N⁰ 019/2016

Assunto: Realização de Cardiotocografia

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27.10.2016

 1.    O fato:

Questionamento da solicitante quanto à execução de cardiotocografia ser um cuidado exclusivo dos enfermeiros especialistas de saúde materna (Obstetras e/ou Obstetrizes) ou pode ser executado também por enfermeiros generalistas?

2. Fundamentação legal e Análise:

A cardiotocografia ou CTG pode ser uma atividade do enfermeiro que atua nos serviços de obstetrícia para avaliação da vitalidade fetal e consiste no registro gráfico da frequência cardíaca, movimentos fetais e das contrações uterinas durante o trabalho de parto, visando à identificação do sofrimento fetal.

Observa-se que o seu entendimento conceitual não suscita dúvidas, porém os limites de atuação da enfermagem têm sido objeto de questionamentos por estes profissionais.

A cardiotocografia é método de avaliação da vitalidade fetal que estuda simultaneamente a frequência cardíaca do feto, os movimentos fetais e as contrações uterinas, no intuito de investigar a hipóxia fetal. Há dois tipos de cardiotocografia: a anteparto e a intraparto. (COSTA, ADELHA e LIMA 2009, p. 455)

Preocupações também surgem quanto ao uso do procedimento, diante de estudos baseados em evidências cientificas conforme atestam Melo, Souza e Amorim (2011).

Na atualidade, o uso da CTG gera controvérsias devido às elevadas taxas de falso-positivos e baixa especificidade, apesar de apresentar boa sensibilidade. Suas indicações e interpretações dependem do período da gravidez em que o exame é realizado. Além disso, estudos sugerem que o período de sono fetal pode induzir ao diagnóstico de feto não-reativo, aumentando o risco de uma intervenção obstétrica desnecessária. (MELO, SOUZA e AMORIM 2011, p. 309)

As referências bibliográficas vinculadas à Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstétrícia (FEBRASGO) apontam que a CTG intraparto tem importância única na avaliação do bem estar fetal durante o trabalho de parto, com vistas a identificar o sofrimento fetal em tempo objetivando aplicação das medidas corretivas e preventivas da morbidade neonatal e óbito fetal. (FRANCISCO, RIBEIRO e ZUGAIB 2012)

A literatura internacional não demonstra melhores resultados perinatais da monitoração continua comparada à ausculta intermitente da FCF. Porém, em gestações consideradas de alto risco para sofrimento fetal, a CTG intraparto é recomendada, apesar de sua associação com maior número de cesáreas e parto vaginal instrumental. Não há benefícios estabelecidos da monitoração continua da FCF nas gestações de baixo risco, mas os traçados cardiotocográficos são utilizados na prática diária em grande escala, já que servem de apoio para o obstetra na assistência ao trabalho de parto, assim como representam documentação em processos ético-disciplinares. (FRANCISCO, RIBEIRO e ZUGAIB 2012)

Importante considerar que a interpretação do registro de cardiotocográfico envolve a análise dos parâmetros obtidos e a classificação tem por base a frequência cardíaca basal do feto, a variabilidade a reatividade fetal e o aparecimento de desacelerações. Há que considerar no procedimento que esses fatores têm de ser relacionados com o conhecimento profundo dos mecanismos de defesa do feto, dos efeitos dos estímulos externos no ritmo cardíaco fetal e da situação clínica de cada grávida, com o propósito de detectar precocemente problemas e resolver ou minimizar complicações identificadas no bem-estar materno e fetal. Isso posto, percebe-se a intrínseca relação entre relação entre o prestador desses cuidados e o domínio do conhecimento em questão baseados em evidências científicas. (BRASIL, 2010, p. 3).

Para Zugaib e outros (2002), a interpretação visual do traçado exige a adoção de critérios bem estabelecidos conforme definições estabelecidas pelo consenso internacional para interpretação visual, que podem ser direcionadas para o período intraparto e aplicáveis também para o anteparto.

A interpretação dos traçados da cardiotocografia, rotineiramente é visual, obedecendo alguns passos, com objetivo de obter precisão diagnóstica, neste aspecto, o auxílio da aplicação sistemática de índices de cardiotocométricos disciplina o examinador na analise do traçado, além de oportunizar a padronização na interpretação do exame com todas suas variáveis. (ZUGAIB et al, 2002)

Como prescreve a OMS e demais organismos a humanização dos procedimentos deve nortear todos os procedimentos do trabalho de parto.

O modelo humanizado privilegia o bem-estar da mulher e de seu bebê, buscando ser o menos invasivo possível, considerando tanto os processos fisiológicos, quanto os psicológicos e o contexto sociocultural. Faz uso da tecnologia de forma apropriada, sendo que a assistência se caracteriza pelo acompanhamento contínuo do processo de parturição. Garante às mulheres e às crianças vivenciar a experiência da gravidez, do parto e do nascimento com segurança, dignidade e beleza (ABENFO-BA/COREN BA, 2014. p.8 apud BRASIL, 2012a).

Cabe-nos evidenciar aqui a Resolução do COFEN nº 311/2007, na qual, em seu Capítulo I, trata das relações profissionais direitos.

Art. 2º Aprimorar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional.

SEÇÃO I
DAS RELAÇÕES COM A PESSOA, FAMÍLIA E COLETIVIDADE
DIREITOS

 

Art. 10. Recusar-se a executar atividades que não sejam de sua competência técnica, científica, ética e legal ou que não ofereçam segurança ao profissional, à pessoa, família e coletividade.

RESPONSABILIDADES E DEVERES

Art. 12. Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de Enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência.

Art. 13. Avaliar criteriosamente sua competência técnica, científica, ética e legal e somente aceitar encargos ou atribuições, quando capaz de desempenhar seguro para si e para outrem.

Art. 14. Aprimorar os conhecimentos técnicos, científicos, éticos e culturais, em benefício da pessoa, família e coletividade e do desenvolvimento da profissão.

É imperativo considerar que o executor do exame detenha o conhecimento e habilidade necessária para indicação, execução, analise do resultado do exame e tomada de decisão diante do resultado.

O enfermeiro em sua formação profissional aprende os elementos necessários para realização da consulta de enfermagem, assim aprende as técnicas de propedêutica para execução de exame físico, (um dos passos da consulta) e de ações que requeiram avaliação e tomada de decisão. Pela Lei do Exercício Profissional de Enfermagem, Decreto nº 94.406/87, artigo 11, inciso I são ações privativas do enfermeiro, inciso i consulta de enfermagem e inciso m cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas; (COREN-BA, 2013)

Observa-se que na Resolução COFEN Nº 0516/2016, a assistência ao parto normal sem distocia está descrito dentre as competências dos Enfermeiros, e dos Enfermeiros Obstetra e Obstetriz. No artigo 3º dessa mesma resolução refere que: Ao Enfermeiro, Enfermeiro Obstetra e Obstetriz, atuando em Serviço de Obstetrícia, Centro de Parto Normal e/ou Casa de Parto ou outro local onde ocorra a assistência compete: Inciso II – Avaliar todas as condições de saúde materna, clínicas e obstétricas, assim como as do feto; e inciso VI – Avaliar a evolução do trabalho de parto e as condições maternas e fetais, adotando tecnologias apropriadas na assistência e tomada de decisão, considerando a autonomia e protagonismo da mulher.

Ainda no Artigo 3º, Parágrafo único. Aos Enfermeiros Obstetras e Obstetrizes além das atividades dispostas nesse artigo compete ainda: b) Identificação das distócias obstétricas e tomada de providências necessárias, até chegada do médico, devendo intervir, em conformidade com sua capacitação técnico científica, adotando os procedimentos que entender imprescindíveis, para garantir a segurança da mãe e do recém-nascido.

3.    Conclusão:

Considerando o exposto, concluímos que a CTG, quando bem indicada se constitui em uma ferramenta de fundamental importância para o acompanhamento da vitalidade fetal durante o trabalho de parto. Deve ser realizada pelo profissional que acompanha a parturiente, visando à redução da morbimortalidade fetal. Configura-se desta forma como uma atribuição da enfermeira generalista, da enfermeira obstetra e/ou obstetriz que assiste a mulher neste período.

Ressalta-se que o enfermeiro, especialista ou não, deve avaliar a sua competência técnico-científica e ética, garantindo que somente realizará as atividades relacionadas ao acompanhamento da gestante e da mulher em trabalho de parto, quando for capaz de desempenhar atividades de forma segura para se e para as clientes.

Sugerimos que a instituições onde o enfermeiro, enfermeiro obstetra e o Obstetriz estejam inseridos na assistência ao parto, a elaboração de protocolos para normatização do procedimento e possíveis desdobramentos oriundos da leitura gráfica da cardiotocografia, devendo ainda, as instituições promoverem treinamentos para a capacitação dos enfermeiros que assistem a mulher em unidades obstétricas.

Por fim, como prescreve os protocolos e manuais dos órgãos governamentais, deve-se visar o modelo humanizado que privilegia o bem estar da mulher e de seu bebê, busca ser o menos invasivo possível, considerando tanto os processos fisiológicos, quanto os psicológicos e o contexto sociocultural. O uso da tecnologia deverá ser forma apropriada, sem interferir na continuidade da assistência respeitosa, permitindo a mulher como protagonista do seu processo parturitivo.

 

É o nosso parecer.

 

 

Salvador, 27 de outubro de 2016

 

Enf. Keury Rodrigues – COREN-BA 352786

Enf. Nadja Alves Carneiro – COREN-BA 58222

Enf. Rita de Cássia Calfa Vieira Gramacho – COREN-BA 44677

 

4.    Referências:

 

a. BAHIA. ABENFO-BA/COREN BA. Protocolo Assistencial da Enfermeira Obstetra no Estado da Bahia. Salvador: ABENFO-BA/COREN BA, 2014. Disponível em: <http://ba.corens.portalcofen.gov.br/wp-content/uploads/2014/12/Protocolo_Enfermagem.pdf>Acesso em: 21 out. 2016.

b.BAHIA. COREN-BA. Legislação Básica para o Exercício da Enfermagem.Disponível em: <http://ba.corens.portalcofen.gov.br/legislacao-basica_2442.html>Acessado em 21 out.2016.

c. BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Decreto nº 94.406/87 regulamenta a Lei nº 7.498/1986, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem. Disponível em: <http://www.cofen.gov.br/decreto-n-9440687_4173.html>Acessado em 21 out.2016.

d. BRSIL. Conselho Federal de Enfermagem. Parecer Técnico COREN n.º 275/2010, p. 4 Disponível em: <http://www.ordemenfermeiros.pt/documentos/Documents/Parecer%20275_11%2003%202010_realiza%C3%A7%C3%A3o%20de%20cardiotocografia_ceesmo%20docx_PARECER%20SITE_RevASLN.pdf>Acessado em 21 out.2016.

e. BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Parecer Técnico COREN-DF 08/2015: Realização de cardiotocografia. Disponível em <http://www.coren-df.gov.br/site/parecer-tecnico-coren-df-082015/>Acesso em: 20 out. 2016.

f. BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN Nº 0516/2016normatiza a atuação e a responsabilidade do Enfermeiro, Enfermeiro Obstetra e Obstetriz na assistência às gestantes, parturientes, puérperas e recém-nascidos nos Serviços de Obstetrícia, Centros de Parto Normal e/ou Casas de Parto e outros locais onde ocorra essa assistência; estabelece critérios para registro de títulos de Enfermeiro Obstetra e Obstetriz no âmbito do Sistema COFEN/COREN. Disponível em: <http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-05162016_41989.html>Acessado em 21 out.2016.

g. BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução do COFEN nº 311/2007Aprova a reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Disponível em: <http://se.corens.portalcofen.gov.br/codigo-de-etica-resolucao-cofen-3112007>Acessado em 21 out.2016.

h. BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 358/2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências. Disponível em <http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html>. Acessado em: 20 out. 2016.

i. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual Prático para Implementação da Rede Cegonha. Disponível em: <http://www.saude.ba.gov.br/images/Arquivos/rede_cegonha/MANUAIS/1.MANUAL_PRATICO_MS.pdf> Acesso em: 21 out. 2016.

j. COSTA, Antônio Gadelha da; GADELHA, Patrícia Spara; LIMA, Guilherme Porto de. Análise crítica dos métodos de avaliação da vitalidade fetal com base em evidências científicas. In FEMINA, ago. 2009, vol. 37, nº 8 455. Disponível em: <http://www.febrasgo.org.br/site/wp-content/uploads/2013/05/Feminav37n8p453-7.pdf> Acessado em 21 out.2016.

k. FONSECA, Eduardo Sérgio Valério Borges da (Coord.). Manual de perinatologia. São Paulo: FEBRASGO, 2013. Disponível em: <http://www.febrasgo.org.br/site/wp-content/uploads/2013/11/Manual_Prematuridade_1485x21cm_baixa-web.pdf> Acessado em 21 out.2016.

l. FRANCISCO, RossanaPulcineli Vieira; RIBEIRO, Renata Lopes; ZUGAIB, Marcelo. 19 – Vitalidade Fetal. p. 195-208. In: MELO, Nilson Roberto de; FONSECA, Eduardo Borges de (Orgs.). Medicina Fetal. Rio de Janeiro: Elsevier Brasil, 2012. – (Coleção Febrasgo).

m. NOMURA, Roseli Mieko Yamamoto; FRANCISCO, RossanaPulcineli Vieira; RUANO, Rodrigo; STEINMAN, Debora Simoes; MIYADAHIRA, Seizo; ZUGAIB, Marcelo. Variabilidade inter-observadores na analise visual da cardiotocografia anteparto de repouso. In: Revista de ginecologia e obstetrícia, vol. 13, nº 1, p. 3-7, jan.-mar. 2002.

n. NOMURA, Roseli Mieko Yamamoto; MIYADAHIRA, Seizo; ZUGAIB, Marcelo. Avaliação da vitalidade fetal anteparto. In: Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 31, nº10. Rio de Janeiro: Oct. 2009. p. 513-526. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v31n10/08.pdf> Acesso em: 21 out. 2016.

o. ZUGAIB, M; et al. Variabilidade inter-observadores na análise da cardiotocografia ante parto de repouso. Revista de ginecologia e obstetrícia. vol. 3, n.1, jan. 2002. Disponível em: <http://livros01.livrosgratis.com.br/cp072639.pdf>Acessado em: 20 out. 2016.