PARECER COREN – BA N⁰ 024/2014

Atuação do Enfermeiro no Campo da Estética.

01.04.2015

Assunto: Atuação do Enfermeiro no Campo da Estética.

O fato:

“Queria esclarecimento de dúvidas relacionadas ao Enfermeiro na estética. Estou fazendo cursos direcionados ao ramo de estética e quero fazer tudo respaldado na lei. Quais procedimentos na Bahia o enfermeiro pode realizar relacionado à estética corporal, facial? Como atrelar a enfermagem dermatológica a esse ramo?”

Fundamentação legal:

(…) a dermatologia é ainda uma das áreas emergentes de atuação da enfermagem no Brasil, sendo uma das especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Enfermagem (…).

Dados epidemiológicos demonstram que os agravos dermatológicos representam um dos grandes problemas de saúde publica no Brasil, sendo ainda uma das principais razões para a procura de consultas ambulatoriais, em clínicas privadas e em serviços públicos. Esta elevada demanda por atenção, em todos os seus níveis, implica na necessidade de formação de recursos humanos especializados na enfermagem, para atuar em sincronismo com as políticas publicas, dentro de uma visão multiprofissional, interdisciplinar, e que contemple a integralidade das ações, no processo saúde doença, na área da dermatologia. (…)

A enfermagem em dermatologia tem longa trajetória histórica no Brasil enquanto prática cotidiana de cuidados com a pele das pessoas e atuação dos enfermeiros em programas de atenção básica em dermatologia, como: hanseníase, leishmaniose, pênfigo foliáceo, psoríase, entre outros agravos dermatológicos, em todos os níveis de atenção à saúde. Tais práticas permitiram o acúmulo de um conjunto significativo de saberes, consolidados em muitos manuais de treinamento e protocolos institucionais tendo sido especialmente utilizados pelos enfermeiros de saúde publica, que foram os primeiros especialistas a atuar neste campo do conhecimento, principalmente na “dermatologia sanitária”.

A grande evolução ocorrida na dermatologia como especialidade médica a partir dos anos 90 incorporou uma série de novas descobertas, recursos e tecnologias para os cuidados com a pele, surgindo então a necessidade de profissionais com conhecimentos para atuar nestes novos cenários (…). O surgimento de novos recursos tecnológicos para a prevenção e tratamento de feridas, com especial destaque para os chamados “curativos inteligentes” ou avanços tecnológicos, despertaram também um grande interesse dos diversos profissionais de saúde para o cuidado com feridas, exigindo por sua vez, adequada qualificação dos enfermeiros para a avaliação, o planejamento dos cuidados e o estabelecimento de protocolos para indicação e utilização adequada destas tecnologias. A profunda mudança nos conhecimentos sobre a pele e seus mecanismos de recuperação gera a cada dia novas abordagens que implicam numa atuação multiprofissional, levando a consequente busca pela especialização por parte dos enfermeiros (…).

A SOBENDE – Sociedade Brasileira de Enfermagem em Dermatologia, partindo do pressuposto de que a formação de um especialista é processo contínuo, que não se circunscreve a realização de um curso de pós-graduação na área, tornou publico os critérios e normas que consideram fundamentais para nortear o planejamento destes cursos de especialização e ao mesmo tempo, o sistema de concessão e revalidação de titulo de especialista em enfermagem em dermatologia. Todas estas ações visam contribuir para o desenvolvimento permanente de profissionais comprometidos com o cuidado integral às pessoas, com base no conhecimento científico, por meio de ação técnica engajada, postura ética e política na construção de um olhar especializado sobre o processo saúde doença no cuidado da pele, ao longo do ciclo vital. (extraído do texto de Maria Helena S. Mandelbaum – Especialista em Enfermagem em Dermatologia pela SOBENDE – Vice-presidente e Coordenadora cientifica da SOBENDE. Disponível em: http://protetoresdapele.org.br/a-enfermagem-na-dermatologia).

Apesar da longa trajetória na prática da Enfermagem dermatológica relacionada aos cuidados com a pele durante o processo saúde doença, constata-se que na área da dermatologia estética esta prática precisa evoluir no processo de construção de conhecimentos e referenciais científicos, técnicos e legais. Isto pode ser constatado, entre outros fatos, pelo grande número de consultas feitas pelos Enfermeiros aos seus respectivos conselhos de classe sobre a sua competência legal para a realização de procedimentos estéticos, entre eles a aplicação de botox, a carboxiterapia, a depilação a laser ou aplicação de luz intensa pulsada, entre outros.

A enfermagem é uma profissão regulamentada por lei, tem um código de conduta ética que estabelece seus limites de atuação, e todo este aparato legal se estende para as especialidades. Os códigos, não eliminam totalmente a possibilidade de erro, mas norteiam o profissional para a prática da boa conduta, amparada nos princípios éticos da autonomia, da beneficência, da não maleficência, da justiça, da dignidade, da veracidade e da honestidade. Por tratar-se de uma área de atuação profissional que ainda não dispõe de vasta base de referenciais bibliográficos e regulamentação claramente definida, ressaltamos a necessidade de um olhar bastante crítico sobre as atividades a serem praticadas, de modo que a enfermagem e os enfermeiros possam continuar o processo de expansão da atuação profissional, sem deixar de lado o zelo pelos princípios da ética e das regras que explicitam seus direitos, deveres, responsabilidades e proibições, respaldando suas ações na Lei do Exercício da Profissão e nas Resoluções e Decisões do Sistema COFEN / Conselhos Regionais, que deverão estabelecer princípios para o controle da conduta moral, com base em código de comportamento ético-profissional e mecanismos de fiscalização. Como membro de uma equipe multiprofissional, é importante lembrar que há limites precisos e bem estabelecidos de atuação profissional, e que estes devem ser observados. Salientamos que uma conduta respeitosa pelo campo de atuação de todos os profissionais da equipe de saúde pode ser comprovada ao longo da história da enfermagem brasileira e mundial, o que foi confirmado, em 2011, em pesquisa publicada pelo Instituto Gallup quando a enfermagem foi considerada, pelos profissionais de saúde e pelos pacientes, a “profissão mais confiável e que mais respeita os colegas e pacientes”.

A seguir informações sobre alguns dos procedimentos estéticos em pauta:

CARBOXITERAPIA “A denominada carboxiterapia consiste na administração subcutânea de anidro carbônico, gás carbônico ou C02, através de injeção hipodérmica, diretamente nas áreas de celulite, flacidez cutânea, estrias e gordura localizada. Outra indicação seria na terapêutica de arteriopatias, flebopatias, úlceras vasculares e psoríase. Outro modo de aplicação seria via transcutânea ou como balneareoterapia, na forma de banho seco ou em água carbonada. A administração terapêutica do gás carbônico iniciou-se nos anos 30 na França. É um gás atóxico presente normalmente como intermediário do metabolismo celular. O mesmo utilizado em cirurgia videolaparoscópica para realizar pneumoperitônio, histeroscopia e contraste em arteriografias, embora considerado não embólico há relato de embolia na literatura acessada. Possíveis efeitos colaterais limitar-se-iam à dor durante o tratamento, sensação de crepitação no local da aplicação devido a pequeno enfisema que desapareceria em média em até 30 minutos, e pequenos hematomas decorrentes da punção. “A carboxiterapia ainda não está reconhecida como tratamento formal para a lipodistrofia ginoide (celulite). Existem poucos trabalhos científicos e controlados que mostram resultados em relação a este tratamento específico. Alertamos para a falta de literatura embasada de forma científica e sugerimos que sejam feitos protocolos específicos. Atualmente, a Sociedade Brasileira de Dermatologia continua sem fornecer aval para a utilização desta técnica na lipodistrofia ginoide (…). Visto que a lipodistrofia é uma alteração com múltiplos efeitos e sintomas, o médico deve manter os princípios básicos de ética, bom-senso e segurança para o paciente”. ( CFM-SP parecer n.34/2012).

A MESOTERAPIA consiste na aplicação de medicamentos sob a pele. É usada em clinicas de emagrecimento, e, no Brasil, é realizada apenas por médicos com formação especifica da área. As suas técnicas abrangem a administração de fármacos, por meio de múltiplas injeções intracutâneas, em determinadas zonas anatomofisiológicas, com objetivo maior de tratar as causas de doenças (identificadas) e proporcionar a eliminação de sinais e/ou sintomas associados a essa mesma causa orgânica da afecção. A mesoterapia foi muito utilizada há anos atrás, contudo, há aproximadamente cinco anos, com o aparecimento de medicamentos a base de enzimas, começa-se então a chamar esta técnica de aplicação de enzimas. A aplicação de enzimas consiste na aplicação de uma “melange” (mistura) de quatro a seis componentes diferentes, sendo eles lipolíticos. (COREN-SP 05 de 2011).

O BOTOX é um produto de origem biológica obtida a partir de culturas de microorganismo clostridium botulinum. A toxina botulínica é uma substância produzida por algumas cepas de bactérias em laboratório, que tem a propriedade de inibir a contração muscular, devido a essa propriedade é possível suavizar e tratar rugas dinâmicas, as chamadas rugas de expressão. Os tratamentos são personalizados para cada paciente e devem ser iniciados com uma consulta, onde serão identificados os problemas e orientados eventuais exames que vão anteceder o procedimento. Podemos constatar também complicações advindas dessa terapêutica e paralisia dos músculos da face. De acordo com a Sociedade Brasileira de Dermatologia, somente os cirurgiões plásticos e dermatologistas treinados e especializados na técnica de aplicação de botox podem realizar tal procedimento. Visto que outros profissionais de saúde não são habilitados a efetuar a aplicação do mesmo, ou seja, este é um procedimento restrito à categoria médica. (COREN-MG parecer n.013/2010)

A DEPILAÇÃO A LASER é uma técnica utilizada para redução permanente de pelos, Funciona porque ele esquenta a haste do cabelo que é escura, levando o calor até a matriz do cabelo, destruindo-a. O laser é uma técnica menos dolorosa, mas pode levar a alterações da pigmentação da pele, provocando queimaduras, manchas e até outras complicações que demandem a prescrição de medicamentos, analgésicos, etc. (…) existe uma diferença entre depilação e epilação, nas quais depilação seriam métodos que fazem o arranque temporário e epilação o arranque duradouro dos pelos é uma técnica estética não cirúrgica. Existem duas tecnologias para depilação, a Luz Intensa Pulsada e o Laser de Diodo. Eficientes nos tratamentos de pelos, foliculites e manchas. O laser (Rubi, Nd Yag, Alexandrite, Diode) e a luz intensa pulsada são diferentes sistemas baseados na emissão de luz/laser usados para epilação cada um tem suas vantagens e desvantagens e seguem uma nova tecnologia de luz chamada não ablativa. Assim são chamados porque pretendem melhorar a pele sem provocar alterações que obriguem ao afastamento do trabalho e das atividades cotidianas. O mecanismo de funcionamento de ambos é semelhante. O aparelho emite um “flash” de luz, com um comprimento de onda específico que penetra na pele, previamente resfriada com um gel. Esta luz é captada, principalmente, pela parte escura do pelo, cauterizando o folículo piloso e o vaso que o nutre. Para Macedo e Monteiro do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), uma epilação eficaz, precisa de três mecanismos: destruição fototérmica pelo calor local, destruição fotomecânica pela geração de ondas de choque e/ou destruição fotoquímica através da criação de mediadores tóxicos, como oxigênio singlet ou radicais livres. Os equipamentos que destroem o pelo pela fototermólise incluem o rubi de pulso longo (694nm), o alexandrite de pulso longo (755nm), o diodo de pulso longo (810nm), o Nd:YAG de pulso longo (1064nm) e a luz intensa pulsada. Os equipamentos de luz intensa pulsada (LIP) emitem luz que varia entre 550 e 1.200 nm e pode ser utilizada em epilação. Os LIP utilizam lâmpadas de xenônio. Os filtros utilizados permitem excluir os comprimentos de onda curtas. Fazer o ajuste do aparelho de acordo com a situação: comprimento de onda, tamanho do spot, a duração de pulso e a fluência. A duração de pulso entre 10-50 milissegundos é eficaz na destruição do folículo, além de minimizar os indesejáveis danos epidérmicos. Macedo e Monteiro chamam atenção que quanto menor a duração de pulso, maior o risco de queimadura da epiderme, principalmente nos fototipos altos, que podem levar a descoloração da pele e formação de cicatrizes. Para Macedo e Monteiro os cuidados pós-tratamento a resposta mais comum é o eritema-edema perifolicular e sensação de ardor ou queimação leve que dura horas ou até dois dias. Recomendam-se compressas geladas e, se necessário, corticóides tópicos de baixa e média potência por alguns dias. Analgésicos e antiinflamatórios não são normalmente usados, mas podem ser necessários quando tratamos áreas extensas. Se houver formação de vesículas em áreas com potencial para infecção (virilha, períneo), pode-se usar cremes antibióticos. As crostas, quando ocorrem, podem levar de 5 a 10 dias para caírem e os pêlos (dependendo da área) até 45 dias (pernas). O paciente é orientado a não manipular, usar roupas leves e confortáveis, não se expor ao sol e usar fotoprotetor 30 nas áreas tratadas. (COREN-DF parecer n. 015/2011).

Independente do método escolhido os aparelhos tem que possuir registro junto a ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Para manipulá-los o profissional deverá submeter-se a treinamento e avaliação.

Considerando a Resolução nº 389, de 18 de outubro de 2011, que atualiza no âmbito do Sistema COFEN / Conselhos Regionais de Enfermagem, os procedimentos para registro de título de pós-graduação lato e stricto sensu concedido a Enfermeiros e lista as Especialidades.

Art. 5º As Especialidades de Enfermagem e suas áreas de abrangência reconhecidas pelo COFEN encontram-se listadas no anexo desta Resolução (…) 5. Enfermagem Dermatológica / 5.1. Estomaterapia / 5.2. Feridas / 5.3. Ostomias.

Considerando que a SOBENDE – Sociedade Brasileira de Enfermagem em Dermatologia, entidade civil sem fins lucrativos e de caráter exclusivamente cientifico cultural (…) tem como propósito reunir o maior número de enfermeiros ligados à dermatologia preventiva, curativa ou estética, seja na área da assistência, ensino e pesquisa, de todos os estados do Brasil. (http://www.sobende.org.br).

Considerando que as matrizes dos Cursos de Depilação a Laser e/ou Depilação por Luz Intensa Pulsada certificados pela SBBEME – Sociedade Brasileira de Biomedicina Estética, definem como publico alvo qualquer profissional de saúde, capacitando a todos para a manipulação dos aparelhos, conforme preconizado pela ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

Considerando que não existe regulamentação na ANVISA sobre quem é responsável técnico pela manipulação dos equipamentos em clinica de estética ou empresas que realizam foto depilação ou depilação a laser.

Considerando o Parecer COREN-DF nº 010/2010 sobre aplicação de carboxiterapia pelo profissional de enfermagem (Enfermeiro, Técnica e Auxiliar de Enfermagem).

Considerando o Parecer COREN-MG nº 113/2010, sobre competência legal do enfermeiro para realizar procedimentos de Carboxiterapia, Botox e Depilação a Laser.

Considerando o Parecer COREN-DF nº 015/2011 sobre competência legal do Enfermeiro para manipular aparelhos de depilação por luz pulsada e aparelho a Laser.

Considerando o Parecer COREN-SP de 05/2011 sobre a atuação de enfermeiro em carboxiterapia.

Considerando o Parecer COREN-PR nº 001/2012, que dispõe sobre a competência legal do enfermeiro para manipular aparelhos de depilação.

Considerando o Parecer COREN-PR nº 001/2013 sobre a competência do enfermeiro que atua na realização e tratamento da carboxiterapia.

Considerando o Parecer COREN-ES nº 01/2013 sobre atuação do Enfermeiro na atividade de luz intensa pulsada.

Considerando que a Lei n. 7.498 de 25 de junho de 1986 que dispõe sobre a Regulamentação do Exercício da Enfermagem e dá outras providências:

Art. 11. O Enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe:

I – privativamente: i) consulta de enfermagem; m) cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas;

Considerando a Resolução COFEN nº 311 de 2007 que normatiza o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem:

PREÂMBULO

[…] A Enfermagem compreende um componente próprio de conhecimentos científicos e técnicos, construído e reproduzido por um conjunto de práticas sociais, éticas e políticas que se processa pelo ensino, pesquisa e assistência. Realiza-se na prestação de serviços à pessoa, família e coletividade, no seu contexto e circunstâncias de vida.

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS

[…] A Enfermagem é uma profissão comprometida com a saúde e qualidade de vida da pessoa, família e coletividade; O Profissional de Enfermagem atua na promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, com autonomia e em consonância com os preceitos éticos e legais.

ARTIGOS

Art. 1. (Direitos) Exercer a enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princípios legais, éticos e dos direitos humanos.

Art. 2. (Direitos) Aprimorar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional.

Art. 12. (Responsabilidades e Deveres) Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de Enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência.

Art. 13. (Responsabilidades e Deveres) Avaliar criteriosamente sua competência técnica, científica, ética e legal e somente aceitar encargos ou atribuições, quando capaz de desempenho seguro para si e para outrem.

Art. 30. (Proibições) Administrar medicamentos sem conhecer a ação da droga e sem certificar-se da possibilidade dos riscos.

Art. 32. (Proibições) Executar prescrições de qualquer natureza, que comprometam a segurança da pessoa.

Art. 33. (Proibições) Prestar serviços que por sua natureza competem a outro profissional exceto em caso de emergência.

Art. 36 (Direito) Participar da prática multiprofissional e interdisciplinar com responsabilidade, autonomia e liberdade.

Conclusão:

Diante das considerações e legislações apresentadas, concluímos:

A Carboxiterapia, o Botox e a Mesoterapia são procedimentos restritos a categoria médica, pois as técnicas de realização desses procedimentos estão diretamente ligadas à responsabilidade dos resultados e atividade fim da profissão do executor, no caso do médico. Nos documentos que regem a prática de enfermagem não existe amparo legal para que os profissionais enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem realizem tais procedimentos, não devendo, portanto, serem executados pelos mesmos.

A Depilação a Laser ou a Luz Intensa Pulsada não é privativo de uma única profissão. Desta forma, entendemos que se o profissional enfermeiro apresentar formação técnica específica para a realização deste procedimento e obtiver habilitação para desempenhá-lo, poderá executar tais procedimentos, responsabilizando-se por possíveis complicações que possam ocorrer em virtude desta prática. Preferencialmente o enfermeiro deverá estar atuando dentro de uma equipe multiprofissional, onde possa contar com um suporte ou referência necessária para eventuais cuidados que não sejam de sua competência, caso haja qualquer complicação advinda do procedimento. Ressaltamos que a execução deste procedimento ocorre por meio de um equipamento o qual deverá possuir registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA.

Diante do escasso referencial bibliográfico sobre as práticas da Enfermagem em Dermatologia, mais especificamente aquelas voltadas para a estética, sugerimos a criação de grupos de interesse clínico, com o objetivo de trocar experiências e realizar encontros científicos para disseminar novos conhecimentos e práticas relacionadas à enfermagem dermatológica estética, e, principalmente, desenvolver novos referenciais que possam subsidiar as práticas relacionadas aos procedimentos em pauta e a outros advindos da evolução da medicina estética.

Ressaltamos que a utilização da Consulta de Enfermagem em sua prática diária, é condição indispensável para a legalidade e validação desta prática, visto que a aplicação de uma assistência de enfermagem sistematizada é a única possibilidade de o enfermeiro atingir sua autonomia profissional. Por fim, recomendamos a adoção de protocolos de boas práticas, incluindo desde as definições das atribuições e responsabilidades de cada membro da equipe, assim como a descrição passo a passo para a execução e registro das ações dos profissionais envolvidos na assistência ao cliente/paciente. Importante lembrar, que os protocolos deverão estar devidamente reconhecidos pelas equipes e assinados pelos responsáveis técnicos dos serviços envolvidos.

É o nosso parecer.

Salvador, 04 de junho de 2014

Enf. Maria Jacinta Pereira Veloso – COREN-BA 67976-ENF

Enf. Nadja Magali Gonçalves – COREN-BA 70859-ENF

Enf. Núbia Lino de Oliveira – COREN-BA 120891-ENF

Enf. Sirlei Santana de Jesus Brito – COREN-BA 47858-ENF

4. Referências:

a. BRASIL. Lei nº 7.498 de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o Exercício profissional da Enfermagem, e dá outras providências. Disponível em: http://www.portalcofen.gov.br

b. BRASIL. Decreto nº 94.406 de 08 de junho de 1987 que regulamenta a Lei nº 7.498 de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o Exercício profissional da Enfermagem, e dá outras providências. Disponível em: http://www.portalcofen.gov.br

c. BRASIL. Resolução COFEN nº 389/2011, que atualiza no âmbito do Sistema COFEN / Conselhos Regionais de Enfermagem, os procedimentos para registro de título de pós-graduação lato e stricto sensu concedido a Enfermeiros e lista as Especialidades. Disponível em: http://www.portalcofen.gov.br

d. BRASIL. Resolução COFEN nº 311/2007, aprova a reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Disponível em: http://www.portalcofen.gov.br

e. Parecer Técnico COREN-MG nº 013/2010, sobre competência legal do Enfermeiro para realizar os procedimentos de Carboxiterapia, Botox e Depilação à Laser. Disponível em: http://www.coren-mg.gov.br

f. Parecer Técnico COREN-DF nº 010/2010, sobre aplicação de carboxiterapia pelo profissional de enfermagem (Enfermeiro, Técnica e Auxiliar de Enfermagem). Disponível em: http://www.coren-df.gov.br

g. Parecer Técnico COREN-SP de 05/2011, sobre atuação de enfermeiro em carboxiterapia. Disponível em: http://www.coren-sp.gov.br

h. Parecer Técnico COREN-DF nº 015/2011, sobre competência legal do Enfermeiro para manipular aparelhos de depilação por luz pulsada e aparelho a Laser. Disponível em: http://www.coren-df.gov.br

i. Processo consulta CRM nº 34/2012, sobre realização de procedimentos de carboxiterapia. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/pareceres/CFM/2012/34_2012.pdf

j. Parecer Técnico COREN-PR nº 001/2012, sobre a competência legal do enfermeiro para manipular aparelhos de depilação. Disponível em: http://www.coren-pr.gov.br

l. Parecer Técnico COREN-PR nº 001/2013, sobre a competência do enfermeiro que atua na realização e tratamento da carboxiterapia. Disponível em: http://www.coren-pr.gov.br

m. Parecer Técnico COREN-ES nº 01/2013, sobre atuação do Enfermeiro na atividade de luz intensa pulsada. Disponível em: http://www.coren-es.gov.br

n. MACEDO, F.S.; MONTEIRO, E.O. Epilação com laser e luz intensa pulsada. Disponível em: http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp? id_materia=3981&fase=imprime.

o. NAVES, A. P.C; ASSUNÇÃO, F.F.O. Epilação Progressiva usando Laser Diodo e Luz intensa pulsada: Uma revisão da Literatura atual. Revista inspirar Movimento & Saúde. v. 2, n. 2, março/abril de 2010.

p. SANTOS, A.C. dos; BESSANI, J.; MACHADO, M. Diferentes tipos de depilação: uma revisão bibliográfica. Disponível em: http://siaibib01.univali.br/pdf/Anelise%20Cruz%20dos%20Santos%20e%20Josistela%20Bessani.pdf